Pflegeversicherungsgesetz

Allgemeines

Die Pflegeversicherung wurde 1995 als fünfte Säule der Sozialversicherung neben Kranken-, Renten-, Unfall- und Arbeitslosenversicherung eingeführt. Sie garantiert eine Grundversorgung sowohl im häuslichen als auch im teilstationären/stationären Bereich. Dabei erstreckt sich die Pflegeversicherung nicht nur auf den Schutz vor finanziellen Belastungen der Pflegebedürftigkeit, sondern auch auf die Pflegequalität.

Jeder ist dort pflegeversichert, wo sein Krankenversicherungsschutz besteht. Es gilt der Grundsatz: Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung. Entsprechend sind alle in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten in die „soziale Pflegeversicherung“ einbezogen. Privat krankenversicherte Personen sind verpflichtet, grundsätzlich bei ihrem privaten Krankenversicherungsunternehmen zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit einen Versicherungsvertrag abzuschließen und aufrechtzuerhalten. Binnen sechs Monaten ab Eintritt der individuellen Versicherungspflicht besteht allerdings ein freies Wahlrecht.

Die Pflegeversicherung finanziert sich im Wesentlichen durch Beiträge der Versicherten. Dabei werden die jeweils benötigten finanziellen Mittel durch die laufenden Einnahmen aufgebracht. Da die Pflegeversicherung keine Vollversorgung darstellt, finanziert sie auch nur eine Grundversorgung in einem im Gesetz festgelegten Rahmen. Darüber hinausgehende Kosten für die Pflege und Betreuung hat der Versicherte selbst zu tragen, sofern seine Eigenmittel hierfür ausreichen, ansonsten der jeweilige Sozialhilfeträger.

Pflegebedürftigkeit

Pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die alltäglichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer (voraussichtlich für mindestens sechs Monate) in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

Die alltäglichen Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens umfassen den Bereich der Körperpflege, Ernährung, Mobilität sowie der hauswirtschaftlichen Versorgung.

Pflegestufen

Pflegestufe 0

haben Personen, die einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben, der nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht.

Pflegestufe I – erheblich Pflegebedürftige

sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Hilfebedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens 1,5 Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen.

Pflegestufe II – Schwerpflegebedürftige

sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Hilfebedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens drei Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen müssen.

Pflegestufe III – Schwerstpflegebedürftige

sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Hilfebedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens fünf Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen müssen. Für die Ermittlung des Zeitaufwandes für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung wird von einer nicht als Pflegekraft ausgebildeten Pflegeperson ausgegangen.

Härtefallregelung

Sie kann in Anspruch genommen werden, wenn die Voraussetzungen der Pflegestufe III erfüllt sind und ein außergewöhnlich hoher bzw. intensiver Pflegeaufwand vorliegt.

Voraussetzung ist, dass

  • die Hilfe bei der Grundpflege mindestens sechs Stunden täglich, davon mindestens dreimal in der Nacht, erforderlich ist. In vollstationären Pflegeeinrichtungen ist auch die auf Dauer bestehende medizinische Behandlungspflege zu berücksichtigen


oder

  • die Grundpflege auch nachts nur von mehreren Pflegekräften gemeinsam (zeitgleich) erbracht werden kann. Wenigstens bei einer Verrichtung tagsüber und des Nachts muss dabei neben einer professionellen mindestens eine weitere Pflegeperson tätig werden, die nicht bei einem Pflegedienst beschäftigt sein muss.


Zusätzlich muss ständige Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderlich sein.

Leistungsübersicht

Die Leistungen der Pflegeversicherung umfassen:

  • Pflegesachleistung
  • Pflegegeld für selbst
  • beschaffte Pflegehilfen
  • Kombination von Sach- und Geldleistungen
  • Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson
  • Pflegehilfsmittel und Wohnumfeld verbessernde Maßnahmen
  • Teilstationäre Pflege als Tages- oder Nachtpflege
  • Kurzzeitpflege
  • Vollstationäre Pflege
  • Vollstationäre Pflege in Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen
  • Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson, zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit
  • Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen


Mit dem Pflegestärkungsgesetz II, das Anfang 2017 in Kraft tritt, wird der Pflegebedürftigkeitsbegriff neu definiert und ein neues Begutachtungsverfahren eingeführt:

  • die bisherigen drei Pflegestufen werden durch fünf Pflegegrade ersetzt.
  • eine Unterscheidung zwischen körperlichen, geistigen und psychischen Beeinträchtigungen findet nicht mehr statt. Dafür soll der individuelle Pflegebedarf besser berücksichtigt  werden – von entscheidender Bedeutung wird künftig der Grad der Selbstständigkeit im Alltag sein.